Por Héctor Medina Varalta
¿Qué persona no ha experimentado el miedo de escuchar algún día un diagnóstico como cáncer, síndrome de inmunodeficiencia adquirida o la enfermedad de Alzheimer. Probablemente para los médicos, una de las responsabilidades más delicadas, complejas y dolorosas que tienen que enfrentar sea la de decirles a sus pacientes un diagnóstico de enfermedad mortal, terminal o de demencia irreversible. En el caso de la enfermedad de Alzheimer, una vez que el diagnóstico es confirmado, surge el dilema para el médico involucrado, así como para los miembros de la familia, acerca de si decirle o no a la persona, que padece de una enfermedad deteriorarte, irreversible e incurable. Este dilema aparece, porque a la persona no se le puede ofrecer ninguna esperanza de una terapia efectiva para detener o curar la enfermedad. Marcela I. Feria; Alzheimer, una experiencia humana.
Fases de la enfermedad
El doctor Carlos Zúñiga Ramírez, médico neurólogo, especialista en movimientos anormales y enfermedades neurodegenerativas del Antiguo Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, expone que esto es una parte de los mecanismos de ambas enfermedades donde hay un depósito de una proteína defectuosa, que se conoce como beta mieloide y se empieza a depositar en la corteza cerebral. Eso es parte de los hallazgos histopatológicos que se ven en esta enfermedad: beta mieloide mutado en la corteza cerebral, además de cambios vasculares en la circulación cerebral. Estas son algunas cosas que van a conllevar a una degeneración. Lamentablemente, de todos los grupos neuronales de nuestro cerebro, y va a haber un involucro. Sobre todo desde el punto de vista clínico de todas las funciones corticales de nuestro cerebro; toda la corteza motora se va a ir afectando eventualmente conforme la enfermedad avance. De acuerdo al neurólogo, referente a las fases de la enfermedad de Alzheimer, comenta que, por lo general, depende de la clasificación, hay quienes la dividen en siete fases, algunos más en cuatro fases, depende de la clasificación que se utilice. Pero para fines prácticos hay una fase muy incipiente, presintomática, propiamente donde la persona puede comenzar con síntomas premonitorios de Alzheimer, principalmente, las alteraciones en el sueño, la depresión, que se sabe que es un síntoma premonitorio, en algunos pacientes, la presencia de apatía; la hiposmia o la falta o pérdida de discriminación en cuanto al órgano del olfato.
El cuidador
Todos esto, son manifestaciones premonitorias presintomáticas, aunada también a la celotipia o síndrome de Otelo, en la que la persona se vuelve muy celosa de su cónyuge, pensando que tiene una relación extramarital. Después de esto, el individuo empieza a tener conductas pueriles, conductas infantiloides, pues empiezan a hacerse berrinchudos, necios renegones, como si fueran niños y comienzan con alteraciones en la memoria reciente, pues es la primera que se empieza a afectar, posteriormente, conforme pasan los años y progresa la enfermedad, vienen muchas otras manifestaciones. Hay una fase presintomática o premanifiesta, hay un estadío leve y moderado de la enfermedad, y hay un estadío avanzado de la enfermedad; hay quienes agregan un estadío final, donde los pacientes están confinados a una silla de ruedas o a una cama, dependiendo 100% de un cuidador. La enfermedad puede evolucionar, de acuerdo a la variante clínica en cuanto a la agresividad de los síntomas. Hay quienes durante nueve años están completamente demenciados, hay quienes duran 13 o 15 años para llegar a un estadío avanzado de la enfermedad. Esto dependerá mucho de la variedad clínica de la enfermedad de Alzheimer.
La memantina y otros fármacos
Asimismo, el prestigiado neurólogo refirió que la memantina, de acuerdo a la FDA en las recomendaciones generales, se suele utilizar en estadíos moderados a avanzados de la enfermedad. Cuando la enfermedad se encuentra en un estadío moderado a severo, pero por lo general, el inicio de la terapia farmacológica es con inhibidores de acetilcolinesterasa, los cuales van a promover un aumento en el flujo de acetilcolina a nivel cerebral, porque una de las cosas más importantes de esta enfermedad, es la pérdida progresiva de neuronas en el núcleo cumbe y en el núcleo basal, principales productores de acetilcolina a nivel cerebral. Además se ha visto y especulado, que la pérdida progresiva de neuronas en estos núcleos que desarrollan o generan la acetilcolina, es la que va a llevar invariablemente al desarrollo de manifestaciones de deterioro cognitivo, no solamente en la enfermedad de Alzheimer, son en otras enfermedades degenerativas del sistema nervioso. Es por esta razón, que las recomendaciones en estadíos leves a moderados de la enfermedad, el fármaco con el que se inicia, son inhibidores de acetilcolinesterasa; básicamente hay dos y hay otro que es intermedio, está el donepecilo y la rivastigmina, y hay un fármaco que tiene propiedades anticolinesterásica, que tiene además propiedades antiglutamacérticas, que es la galantamina, el cuarto fármaco, es la memantina, es un medicamento antiglutamacértico, que hace, es disminuir los niveles de glutamato y evitar la toxicidad. En fases iniciales se puede utilizar donepecilo o rivastigmina o galantamina; y en fases tardías podemos utilizar la combinación de estos tres medicamentos con memantina. Existen otros medicamentos que no han probado de ser de utilidad; muchos médicos que no están empapados en el tema les encantan recetar citicolina que no sirve absolutamente para nada.
Fármacos aprobados por la FDA y la Cofepris
Por otra parte, hubo una serie de ensayos con otro medicamento que se llama Cerebrolysina, hay muchos estudios. De hecho, hay dos meta análisis referentes a este medicamento donde en uno de ellos no prueba ser superior al donepecilo, y peor aún, en otro de ellos no prueba ser superior al placebo, una sustancia inerte que no tiene ningún beneficio clínico. Por lo tanto, la Cerebrolysina ha caído en desuso en esta enfermedad, precisamente por la falta de utilidad clínica y también por lo difícil que es su uso, tanto por su costo como por el tipo de aplicación; se tienen que hacer infusiones intravenosas cuatro horas diarias de lunes a viernes durante cuatro semanas consecutivas, dejar descansar un mes y después volverlo a utilizar de la misma manera. Obviamente, los costos derivados de hospitalizar a un paciente en un lugar donde le infundan durante cuatro horas consecutivas de lunes a viernes, además de la pérdida de tiempo que implica eso vuelve poco objetivo poder tratar a una persona con este medicamento. Existen muchos otros fármacos que han intentado de alguna manera restablecer la función cognitiva, pero los únicos aprobados tanto por la FDA como por su homogénea a nivel europeo y la Cofepris en México, son esos cuatro fármacos, aprobados a nivel mundial: donepecilo, rivastigmina, galantamina y la memantina.
Neurólogo sí; neurocirujano, no
Esta enfermedad, por lo general se tiene que tratar de forma temprana y más allá del médico de primer contacto, pues el Alzheimer lo tiene que tratar un neurólogo. La población, por lo general confunde con la labor de un neurólogo y la labor de un neurocirujano. El entrenamiento del neurólogo es clínico para poder tratar estas enfermedades; el neurocirujano opera y nada más, pero no debe estar diagnosticando estas enfermedades porque hay muchos fallos en su diagnóstico y en su tratamiento. El Alzheimer es una enfermedad que debe ver el neurólogo, por el geriatra en combinación con el neuropsicólogo y el psiquiatra por los cambios que se van desarrollando a lo largo del tiempo. Debe ser un equipo multidisciplinario de diversas especialidades dentro de la medicina que se encargan del manejo global de la persona que está afectada con esta enfermedad-puntualizó
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