Conferencia Magistral Acceso al tratamiento del dolor, un lujo para la mayoría

Por Héctor Medina Varalta

El doctor Diederik Lohman, Director Asociado de Derechos Humanos de la Salud y de Human Rights Watch, organización no gubernamental y sin fines de lucro con presencia en todo el mundo y que tiene como misión la defensa de la dignidad humana y la promoción de los Derechos Humanos. Esta organización internacional e independiente investiga minuciosamente abusos, expone ampliamente los derechos y ejercen presión quienes ostentan el poder; a fin de que se respaten los derechos y se asegure la justicia en esta organización, Lohman a trabajado como investigador sinior en la División de Europa y Asia Central. Posteriormente, en 1997 hasta el 2002 se desempeñó como director en la oficina de Human Rights Watch en Moscú, Rusia. En este periodo fue fundador e impulsor de la denominada Justicia Rusa, organización, que originalmente colaboraba con víctimas de violaciones a los Derechos Humanos por el conflicto en Chechenia y que ahora apoya en la búsqueda de mecanismos, derechos internacionales en más de 300 casos que han sido presentados de la corte europea de los Derechos Humanos de más de 2 mil víctimas, pertenecientes a las regiones norte de Cáucaso. Actualmente, es director adjunto a la División de Salud y Derechos Humanos, desde la cual, concentra sus esfuerzos en temas como el acceso a los cuidados paliativos, la inclusión de medicamentos controlados para el manejo del dolor y las Políticas Internacionales del Dolor y las políticas internacionales del control de drogas.

El acceso al tratamiento del dolor

En su Conferencia Magistral: Acceso al tratamiento del dolor, un lujo para la mayoría, manifestó que, México es uno de los países poco afortunados en cuanto al acceso al tratamiento del dolor. Además, mencionó que trabajo en una organización de Derechos Humanos y me enfoco en el derecho a la salud y en esta especialidad he estado trabajando en varios países por todo el mundo para contestar a esta pregunta: El acceso al tratamiento del dolor, y el acceso a los cuidados paliativos es un lujo para la mayoría o, tal vez más sencillo, la cuestión es un lujo o es un derecho humano. Lo que me gustaría hacer en esta ponencia es dar una respuesta a esta pregunta de tres puntos de vista: el punto de vista de los pacientes y de sus familiares, el punto de vista de la salud pública y el punto de vista de los Derechos Humanos. En seguida hablaré un  poco sobre la situación en México en el tratamiento al dolor y cuidados paliativos y comentar sobre los avances y desafíos  que existen en este momento en el país.

Falta de cultura del dolor en los médicos

En mi primer viaje, investigando este tema tuve una reunión con un hombre de 30 años en el sur de la India que tenía una condición de VIH y una tuberculosis en la columna vertebral; esta persona me estaba diciendo que durante meses tenía un dolor muy, muy severo por la tuberculosis de la columna. Él no podía dormir, caminar y casi no podía hacer nada. Ese hombre estaba recibiendo tratamiento de dos hospitales: una clínica u hospital de VIH estaba recibiendo medicamentos antiretrovirales y también estaba recibiendo tratamiento en el hospital de tuberculosis, el hombre me dijo que, en ambos hospitales les había dicho a sus médicos que tenía este dolor muy severo y había pedido un tratamiento para aliviarlo. Los médicos de la clínica de VIH le habían dicho que tenía una enfermedad muy severa y que era normal que tuviera dolor; no le habían ofrecido nada para aliviar este dolor; en el hospital de tuberculosis el doctor le dijo que le estaban tratando su tuberculosis y, a la medida, que el tratamiento funcione, el dolor va a desaparecer. Este médico tenía razón, pues después de seis meses del tratamiento, el dolor-literalmente-se iba, pero durante esos seis meses, el paciente estaba sufriendo de una manera muy, muy fuerte.

Suicidios a causa de la falta de la falta de medicamentos paliativos

Era un sufrimiento innecesario porque, de hecho, tenemos los conocimientos, los medicamentos, sabemos cómo controlar o calmar este tipo de dolor. Pero, los médicos de estos dos hospitales no tenían los conocimientos ni el acceso a los fármacos necesarios, y como resultado el paciente sufrió durante un periodo muy largo. Nosotros hemos realizado investigaciones en otros países: Kenia, Ucrania, Rusia, México, Senegal y durante los últimos ocho años estamos trabajando en esta área. En lo particular, he entrevistado a cientos de pacientes que me han comentado sobre sus experiencias con el dolor en sus necesidades al final de la vida. Tenemos el caso de un joven de Ucrania con cáncer en el cerebro, un día él se encontraba en el hospital, tenía un dolor muy fuerte que no se trataba de una manera adecuada en ese hospital. En un momento dado, él ya no lo aguantó; trató de suicidarse saltando de la ventana de su habitación. Afortunadamente, se encontraba una persona en la sala, que se dio cuenta de lo que estaba sucediendo y lo tomó de una de sus piernas, evitando su muerte. Incidentes como este hemos tenido muchos pacientes, que nos dijeron que el dolor era tan fuerte que pensaban en suicidarse o pedirle a los médicos algo que los hiciera “dormir.” Otro caso es el de un paciente ruso, cuando un amigo mío, un paliativista me visitó en casa del enfermo, éste había permanecido con el estómago sobre la cama por varios días porque no podía moverse, no había otra posición que pudiera ayudarlo a tolerar su dolor.

La mayoría en el mundo no tiene acceso al tratamiento del dolor

Media hora de darle unos comprimidos de morfina el paciente estaba sentado en la mesa tomando té; era un almirante de la marina rusa y en Rusia el acceso a medicamentos para el dolor es tan complicado, que esta persona con todas sus conexiones en su país no tenía acceso. Un día él se disparó en la cabeza y falleció. Son algunos testimonios o perspectivas de los pacientes. Lo más trágico para mí en esta situación, es que, de hecho, sabemos que hacer, ya que contamos con guías clínicas para el tratamiento del dolor por cáncer, el tratamiento del dolor en niños, tenemos las posibilidades, tenemos los medicamentos; sabemos cuáles son las intervenciones que funcionan. Me parece, desde el punto de vista de los pacientes y sus familiares que la respuesta a la pregunta: “¿lujo o no lujo,?,” es claro, sí es un lujo para muchos pacientes porque para la vasta mayoría en el mundo no tiene acceso al tratamiento del dolor o a cuidados paliativos. La respuesta también es muy clara, que para los pacientes no debería ser un lujo. Es una de las cosas más importantes para los pacientes no tener dolor. Si hiciéramos una encuesta en la ciudad sobre los deseos de cada persona al final de la vida; probablemente muchos dirían no tener dolor y estar al cuidado de sus familiares y es algo universal en todo el mundo.

¿Por qué tenemos este tipo de situaciones?

Antes del descubrimiento de los antibióticos a inicio del siglo XX, la función de los sistemas médicos era aliviar, acompañar a los pacientes y sus familiares, y claro que el hecho que en la actualidad tengamos antibióticos es algo extremamente importante. Actualmente podemos salvar muchas más vidas que antaño. Ahora los objetivos para los sistemas médicos, es curar, y lo vemos, por ejemplo, con la terminología que se usa:” ¡la guerra contra el cáncer!”. La medicina es una profesión demasiado técnica: una batalla contra el médico y el tumor. De hecho, me parece ideal; es un equilibrio donde estamos curando a pacientes que sí se pueden curar, pero al mismo tiempo no estamos derivando a los pacientes que no se pueden curar o pacientes como el hombre hindú que padecía tuberculosis; pacientes que sí se pueden curar, pero tienen unos síntomas lastimantes y necesitan el alivio de estos síntomas. Por lo tanto, existe la necesidad de mantener el equilibrio entre estos dos objetivos importantes de sistemas de salud.

Desafortunadamente, en las Facultades de Medicina el enfoque es mucho más en curar qu en aliviar; hay muchas Facultades de Medicina que no enseñan el control del dolor o compartir malas noticias con pacientes, simplemente no se enseña.

El punto de vista de salud pública

Hay que tomar en cuenta varios aspectos importantes del dolor y otros síntomas, el primero es el impacto médico y social de la falta de aliviar el dolor u otros síntomas. Hay muchos estudios que muestran que el dolor no tratado lleva a una morbilidad más grande, lleva a complicaciones médicas y sociales, y de esta manera la falta de este tipo de tratamiento tiene un espectro importante: el funcionamiento de sistemas médicos, sistemas sanitarios y también en el funcionamiento de familias del mercado, de labor, etcétera, la morbilidad reducida a pérdida de fuerza, la capacidad de dormir reducida, etcétera, etcétera, entonces, son efectos importantes que hay que tomar en cuenta; el segundo aspecto importante y es algo que se ha estudiado mucho en países industriales, mucho menos en países de recursos medianos o bajos. Por ejemplo, los estudios en Estados Unidos del impacto de la prestación de cuidados paliativos en la utilización del servicio de urgencias, de ambulancias, muestran que los pacientes que sí tienen acceso a cuidados paliativos y control de dolor no usan tanto las ambulancias como los que no tienen a este acceso; los pacientes que sí tienen acceso no requieren tantos días hospitalizados. Por lo tanto, la inversión en establecer servicios de cuidados paliativos o Clínicas del dolor lleva a otras partes del sistema de salud.

Porcentaje de pacientes que fallecieron en casa

El doctor Lohman comenta que el 70 por ciento de los pacientes que ingresan a urgencias, llegan por dolor no controlado, es un porcentaje muy grande. Yo no dudo que muchos de estos pacientes si tuvieran acceso a cuidados paliativos, si tuvieran la posibilidad de llamar al equipo de cuidados paliativos para resolver dificultades con síntomas con un dolor, de repente, muy severo; muchas de estas visitas se podrían evitar, aliviando de esta manera, no solamente el dolor del paciente sino también la presión del trabajo de los médicos y otro personal sanitario en urgencias. Este estudio que se llevó en el África del sur, hicieron una comparación e hicieron una clínica de cuidados paliativos, hicieron un estudio retrospectivo para comparar el uso de los días de hospitalización de pacientes que habían ingresado a esta unidad después del establecimiento y los pacientes similares antes de este servicio y hay una reducción de días hospitalizados del 50 por ciento. También compararon el porcentaje de pacientes que fallecieron en casa, del grupo de control, solamente el 20 por ciento fallecieron en sus casas; el grupo que había entrado del servicio de cuidados paliativos 60 por ciento de estos pacientes tuvo la oportunidad de fallecer en sus casas. En todo el mundo la casa es el lugar preferido de los pacientes para morir-concluyó.