By Héctor Medina Varalta
Puerto Vallarta, Jalisco mayo de 2017. El porcentaje de población en México con niveles altos de colesterol LDL (>130 mg/dl) es de 46%, mientras que la prevalencia de hipercolesterolemia (colesterol > 200 mg/dl) asciende a 43.6%12. Las entidades con mayor prevalencia de hipercolesterolemia son: Tamaulipas, Chihuahua, Baja California, Quintana Roo, Baja california Sur, Jalisco y Sinaloa. “A través de la inhibición de la PCSK9, Evolocumab reduce sustancialmente el LDL o colesterol 'malo', un factor de riesgo validado y modificable para la enfermedad cardiovascular—explica el Dr. Enrique C. Morales, Director del Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes —. Mejorar el manejo del colesterol alto es una prioridad para los especialistas (cardiólogos, endocrinólogos, etc.) especialmente en aquellos pacientes con un riesgo elevado y Evolocumab ofrece ahora una nueva opción de tratamiento”.
En líneas generales, Evolocumab es bien tolerado con un perfil de seguridad establecido. Los eventos adversos más comunes que ocurrieron en más del 5 % de los sujetos en el grupo que recibió Evolocumab, y con más frecuencia que en el grupo de placebo, fueron nasofaringitis, infección del tracto respiratorio superior, influenza, dolor de espalda y reacciones en el lugar de la inyección.
El estudio fase 3 reportó que el 90% obtuvieron excelentes resultados
En estudios Fase 3, agregar Evolocumab a una terapia hipolipemiante de base que incluía estatinas dio lugar a importantes reducciones en los niveles de C-LDL con efectos favorables en otros parámetros lipídicos. En sujetos con ASCVD o HFHe, Evolocumab redujo el C-LDL en aproximadamente un 54-77 % en comparación con placebo. En un estudio fase 3, el 90 % de los sujetos con ASCVD que recibieron Evolocumab además de dosis máximas de estatinas lograron un nivel de C-LDL inferior a 70 mg/dL9. En sujetos con ASCVD o HFHo, Evolocumab redujo el C-LDL en aproximadamente un 30 % en comparación con placebo.
El Dr. Max Saráchaga, Director Médico de Amgen México, comenta que, el colesterol es una grasa y como tal es insoluble en agua; es como el aceite, no se mezcla con el agua, es producido en el hígado y es transportado desde ese órgano hacia los tejidos de todo nuestro organismo a través de lipoproteínas, que son moléculas más grandes, que en su centro contienen el colesterol. Estas lipoproteínas sí son solubles en el plasma. De acuerdo al Dr. Máx Saráchaga, México participa en la investigación clínica de este nuevo medicamento en estudios fase 3 con cerca de 300 pacientes en más de 20 centros de salud en todo el país. Se espera que Evolocumab esté disponible para los pacientes mexicanos este mismo año.
Diferentes tipos de colesterol
El doctor Saráchaga, resaltó que la lipoproteína madre que produce el hígado se llama VLDL (por sus siglas en inglés Very Low-Density Lipoprotein), en español Lipoproteína de Muy Baja Intensidad, esta lipoproteína que sale del hígado. Tiene un alto contenido de triglicéridos y menos contenido de colesterol, en la circulación va dejando los triglicéridos y se va concentrando en colesterol para convertirse en una IDL (por sus siglas en inglés: (Intermediate-Density Liprotein) o Lipoproteína de Densidad Intermedia. Esta tiene un balance igual entre triglicéridos y colesterol, continúa circulando, sigue dejando triglicéridos a los tejidos, y se concentra en colesterol y esta es la LDL o (Low Density Lipoproteins) o Lipoproteínas de Baja Densidad, que es la que contiene mayor cantidad de colesterol. El 70 por ciento de colesterol circulante está contenido en estas lipoproteínas. Por lo tanto, esto es lo que se conoce como la VDL, la IDL y la LDL. Esta última es la mamá de la IDL y a su vez la IDL es la mamá; es como un camioncito que va dejando triglicéridos y se va concentrando en colesterol, y ese colesterol, al final del día es recaptado y eliminado por el hígado.
La capacidad de eliminación de colesterol por vía hepática ha disminuido
Tenemos el colesterol HDL que se sintetiza inicialmente en el hígado, pero va jalando o chupando el colesterol de los tejidos para eliminarlos a nivel del hígado, es decir, en lugar de dejar colesterol, recoge colesterol. Por eso se le llama colesterol bueno y se le conoce por High Density Lipoprotein o Lipoproteína de Alta Densidad y por eso se le conoce como colesterol bueno, que es el que recoge el colesterol de los tejidos en lugar de llevarlos hacia los tejidos.
Acerca de la alimentación, nuestro entrevistado refirió que no importa qué tipos de alimentos consumimos sino la cantidad que consumimos; el problema del colesterol alto, no está tanto en lo que injerimos sino en lo que no eliminamos. Por ejemplo, nosotros somos mamíferos como el perro, el chimpancé y el perro y el chimpancé producimos la misma cantidad de colesterol, pero estos organismos inferiores o mamíferos inferiores tienen una gran capacidad de eliminar a través del hígado ese colesterol, es decir, el perro remueve 1.6 veces el colesterol que produce, por eso tienen niveles de colesterol muy bajos; el chimpancé remueve dos veces 08. veces el colesterol que está produciendo y el ser humano sólo puede eliminar el 0.4. Nuestro problema fundamental es que nuestra capacidad de eliminación de colesterol por vía hepática ha disminuido y esto lo que hace, es que al final del día nuestro nivel circulante de colesterol LDL sea alto. Si a eso le aumentamos la cantidad de proteínas y alimentos de origen animal que son ricos en colesterol, obviamente tenemos un doble problema: no lo eliminamos y lo estamos ingiriendo en exceso.
No hay que autointerpretar los resultados del laboratorio
En términos generales, lo que requerimos de colesterol por día son 300 miligramos, una yema de huevo tiene esa cantidad de colesterol; todo lo demás es un exceso que nuestro hígado tiene que eliminar, si el hígado tiene una capacidad limitada de eliminación, entonces tendremos niveles altos de colesterol. Por eso, toda persona puede acudir a un laboratorio clínico y pedir que le determinen su nivel de colesterol total: HDL, LDL y los triglicéridos. Con esta información el paciente tendría que ir con un médico para que interprete los resultados. Hay una muy mala costumbre en nuestro país, ya que el propio paciente interpreta sus resultados, porque dice que está en los parámetros, pero los parámetros que muchas veces los laboratorios marcan son aquellos de referencia para la máquina, pero no para el individuo, es decir, un colesterol total de 180 para una persona, puede ser inconveniente para otra persona, o un colesterol LDL de 130 para una persona que ya tuvo un infarto, es un nivel extraordinariamente alto, para una persona que no ha tenido un infarto podría ser un colesterol no tan alto. La recomendación del doctor Max Saráchaga, es medir el colesterol, acudir con un médico, estratificar el riesgo y tratarse de acuerdo a estas condiciones.
sobrepeso y obesidad: un problema social
La medición rutinaria de los niveles de colesterol en los niños no tiene una indicación general, exceptuando a aquellos niños que vienen de padres que han tenido eventos cardiovasculares o aquellos en los que existen datos que sugieran hipercolesterolemia familiar. En los niños lo que tenemos que hacer es proporcionarles una alimentación sana; no desde bebés, sino de fetos, necesitamos embarazos sanos para tener bebés sanos y mantener la salud Cardiometabólica del niño y del adolescente. Lamentablemente, esto no sucede así porque los niños están expuestos a comidas y bebidas chatarras y son niños sedentarios. Por esa razón, el índice de obesidad infantil en México es extraordinariamente alto; estamos viendo a niños de secundaria y preparatoria con problemas serios como diabetes mellitus, hipertensión, niveles altos de colesterol, que antes solamente se veían en los adultos. Obviamente, tendríamos que evitar esta situación, pero es un problema social: la filosofía de la vida del confort es algo muy difícil de vencer. Y los médicos aunque nos rasguemos las vestiduras-digámosle así-va a ser muy arduo combatir un problema social porque no somos sociólogos, somos médicos. Los médicos estamos obligados a detectar el problema, a prevenirlo, pero, sobre todo a tratarlo.
Problema genético
No tenemos cifras en nuestro país de niños con colesterol para poder decir en qué niveles de colesterol se mueven, ni tampoco el de nuestros adolescentes mexicanos. Realmente necesitamos una investigación epidemiológica al respecto, pero es muy probable que los niveles de colesterol, sobre todo de triglicéridos en los niños y adolescentes mexicanos sean altos, porque sobre todo, los triglicéridos están directamente correlacionados con el sobrepeso y la obesidad. Es sumamente importante porque es un factor de riesgo clásico, si tu papá antes de los 50 años de edad tuvo un infarto o un accidente vascular cerebral o si la mamá antes de los 60 años lo tuvo, eso se conoce como enfermedad cardiovascular precoz. Todo individuo que tiene un padre con estas características tiene un riesgo superior a las personas que no tienen esos antecedentes familiares. En toda historia clínica debe estar esta información: “Tu papá tuvo un problema cardiovascular, ¿a qué edad?, si fue antes de los 50 años, es un factor de riesgo extra, al que ya puedes tener, puede ser la diabetes, la hipertensión, el tabaquismo, etcétera; es un factor de riesgo más porque es un problema genético, que te predispone a estas enfermedades.”
Dislipidemias
La muerte súbita, es la muerte no anunciada, una persona que se conocía sana y que en las últimas 24 horas desarrolló un evento fatal. Hay enfermedades raras no detectadas que condicionan estos problemas. Tampoco el ser atletas no los exenta a tener niveles altos de colesterol, hipertensión, de presión arterial, probablemente no detectados o no tratados apropiadamente, y algunos de ellos han muerto de infartos. En cuanto a los lípidos, señaló que son colesterol y triglicéridos, por lo tanto toda elevación de triglicéridos arriba de 150 o colesterol total arriba de 200 constituye una dislipidemia. Por último, diferenció las dislipidemias primarias y secundarias, las primarias son las que tienen un origen genético y las secundarias son aquellas que obedecen a otra enfermedad, por ejemplo, la diabetes mellitus descontrolada condiciona a tener triglicéridos altos. Esto sería una causa secundaria, obedece a otro problema que genera un trastorno en los lípidos. Aquellos, por ejemplo, que heredan un problema en el metabolismo del colesterol, esa sería una dislipidemia primaria que tiene un origen genético, es una enfermedad por sí misma, no derivada de otra.
Trayectoria profesional
Graduado en medicina por la Universidad Autónoma Metropolitana (UAM). En 1987, obtuvo la especialización en Ginecología y Obstetricia en el Centro Médico Nacional La Raza. Como parte de su preparación médica, realizó un Internado de Pregrado en el Hospital Carlos Luis Valverde Vega en San José, Costa Rica. Además, realizó un diplomado en enfermedades óseas metabólicas. Actualmente, cuenta con más de quince años de experiencia en Industria Farmacéutica. Antes de ocupar su cargo actual como Director Médico de Amgen, Max Saráchaga fue Director de Relaciones con Gobierno en Merck México, de 2009 a 2010. También fue Director Médico de Abbott México de 2005 a 2009. Anteriormente, de 1999 a 2005, trabajó en Eli Lilly, en el área de CRP –Clinical Research Physician for Women’s Health. Simultáneamente, de 2003 al 2004, participó en noticieros de radio en los cuales se desempeñó como experto en salud.
Acerca de Evolocumab
Evolocumab es un anticuerpo monoclonal humano que inhibe la proproteína-convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9).4 Evolocumab se une a la PCSK9 y evita que la PCSK9 que circula en sangre se una al receptor de la lipoproteína de baja densidad (R-LDL), lo que previene la degradación del R-LDL mediada por la PCSK9 y permite que el R-LDL vuelva a la superficie de las células del hígado. Al inhibir la unión de la PCSK9 con el R-LDL, evolocumab aumenta la cantidad de R-LDL disponibles para eliminar el LDL de la sangre, bajando así los niveles de C-LDL.14
GLAGOV, un estudio de ultrasonido intravascular, se encuentra en curso para determinar el efecto de evolocumab sobre la aterosclerosis coronaria en aproximadamente 950 sujetos sometidos a cateterismo cardíaco para analizar la hipótesis de que una reducción del C-LDL conduce a una reducción o un cambio en la acumulación de placa en las arterias. Los resultados del estudio GLAGOV se esperan para 2016.
